เปรียบเทียบงานติดตามอาการไม่พึงประสงค์เหมือนก้อนชีส ที่แบ่งย่อยออกเป็นแผ่นของแพทย์ พยาบาล เภสัชกร และเจ้าหน้าที่ทุกคนในโรงพยาบาลที่เกี่ยวข้อง ถ้าเราละเลยงานในส่วนของเราไป ไม่ทำให้เรียบร้อย แล้วบังเอิญฝ่ายอื่นก็ละเลยเหมือนกัน ความผิดพลาด และอันตรายก็จะตกถึงตัวผู้ป่วยได้ เหมือนแผ่นชีสที่ทุกแผ่นบังเอิญมีรูตรงกัน
ศาสตราจารย์ James Reason นักจิตวิทยาชาวอังกฤษ เคยกล่าวไว้ประมาณว่า ปัจจัยที่มีผลต่อความสำเร็จหรือความผิดพลาด เปรียบได้กับ เนยแข็ง (Swiss Cheese) 1 แผ่น
ข้อผิดพลาด เปรียบได้กับ รูที่กระจัดกระจายอยู่ทั่วแผ่นเนยแข็ง หากเรานำแผ่นเนยแข็งหลายๆแผ่น (ปัจจัยที่มีผลต่อความสำเร็จหรือความผิดพลาด) มาเรียงซ้อนกัน หากเกิดรูตรงกันทุกแผ่น ก็เ่ท่ากับ "BOMB!!!!" เกิดข้อผิดพลาด หรืออุบัติเหตุดังนั้น วิธีการป้องกันข้อบกพร่องหรืออุบัติเหตุ ก็คือ อย่าให้เกิดข้อผิดพลาดขึ้นมาพร้อมๆ กัน นั่นเองแล้วปัจจัยที่มีผลต่อความสำเร็จหรือ ความผิดพลาดมีอะไร ศาสตราจารย์บอกว่า มี
ปัจจัยหลัก 5 ส่วน ได้แก่
1. Man (มนุษย์) 2. Machine อุปกรณ์/เครื่องจักร
3. Media (Medium) สิ่งแวดล้อม4. Mission ภารกิจ (หน้าที่)
5. Management การบริหารจัดการ
No comments:
Post a Comment
แชร์กันหน่อย จะได้หลายหลาก